Rzeżączka - informacje ogólne

Rzeżączka jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób przenoszonych drogą płciową (ang. Sexually Transmitted Disease - STD lub Sexually Transmitted Infection - STI), której czynnikiem etiologicznym jest Gram-ujemna bakteria dwoinki rzeżączki (łac. Neisseria gonorrhoeae), zwana gonokokiem. Zakażenie dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn, chociaż statystycznie częściej występuje u mężczyzn, co prawdopodobnie związane jest chociaż statystycznie częściej występuje u mężczyzn, co prawdopodobnie związane jest z częstszym objawowy zakażeniem występującym wśród mężczyzn, a więc i szybszym rozpoznaniem przez lekarza oraz utrzymującym się w ostatnich latach wzrostem zakażeń rzeżączką w grupie mężczyzn utrzymujących kontakty seksualne z osobami tej samej płci – MSM (1). Wśród kobiet zakażenie najczęściej może mieć przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy, co utrudnia rozpoznanie zakażenia. Nieleczone zakażenie bakterią dwoinki rzeżączki może prowadzić do poważnych powikłań w postaci bakteriemii (zakażenia krwi) - posocznicy przebiegającej z gorączką, bólem i obrzękiem stawów oraz charakterystycznymi nielicznymi wykwitami na skórze. Może również prowadzić do zapalenia mięśnia sercowego lub opon mózgowo-rdzeniowych, a także niepłodności.

Uwaga: Rzeżączkę należy różnicować z nierzeżączkowymi zapaleniami cewki moczowej (NGU), wywołanym najczęściej przez chlamydie (Chlamydia trachomatis), oraz z Ureaplasma urealyticum.

Objawy

Objawy najczęściej związane są z drogą transmisji zakażenia i miejscem wniknięcia bakterii do organizmu. Najczęściej objawy zakażenia związane są z miejscowym zakażeniem tzn. występują w miejscu wniknięcia bakterii do organizmu poprzez tzw. wrota zakażenia, w tym przypadku jest to błona śluzowa: cewki moczowej, szyjki macicy, odbytnicy, gardła i spojówek. Do przeniesienia zakażenia dochodzi w wyniku bezpośredniego kontaktu wydzieliny jednej błony śluzowej z drugą błoną śluzową.
 

Objawy zakażenia u mężczyzn: U mężczyzn najczęściej pojawia się gęsty ropny wyciek z cewki moczowej, a także pieczenie i ból przy oddawaniu moczu. Nieleczone zakażenie może prowadzić do zapalenia najądrzy lub zapalenia gruczołu krokowego oraz niepłodności.
 

Objawy zakażenia u kobiet: U kobiet zakażenie lokalizuje się zwłaszcza na błonie śluzowej cewki moczowej, szyjki macicy lub gruczołów Bartholina. Do najczęściej występujących objawów można zaliczyć: śluzowo-ropną wydzielinę z dróg rodnych, pieczenie i bolesność przy oddawaniu moczu, bóle podbrzusza, upławy, zaburzenia cyklu miesiączkowego (krwawienie między miesiączkami) lub zbyt obfita lub przedłużająca się miesiączka. Nieleczone zakażenie rzeżączką u kobiet prowadzi do stanów zapalnych błony śluzowej macicy, jajowodów, oraz jajników. Natomiast konsekwencją przewlekłego zapalenia przydatków może być ciąża ektopowa (pozamaciczna) lub niepłodność. 

Rzeżączkowe zapalenie odbytnicy może występować zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet i najczęściej jest wynikiem stosunków analnych. W większej liczbie przypadków zakażenie to przebiega bezobjawowo, czasem pojawia się wydzielina z odbytu i bolesność tej okolicy. U kobiet może być wynikiem wtórnego zakażenia okolic odbytu wydzieliną z dróg moczowo-płciowych. Rzeżączkowe zapalenie gardła występuje zarówno u mężczyzn, jak i kobiet, najczęściej w wyniku kontaktów orogenitalnych (kontakt narządów jamy ustnej z narządami płciowymi) i najczęściej jest bezobjawowe. Niekiedy pojawia się chrypka i zaczerwienienie gardła.

Okres wylęgania

U mężczyzn okres od zakażenia do wystąpienia pierwszych objawów jest dość krótki i wynosi od 3-6 dni, czasami może trwać dłużej. Najczęściej objawy mają ostry przebieg, dzięki czemu rozpoznanie u mężczyzn jest łatwiejsze niż u kobiet, u których zakażenia do zakażenia dochodzi dopiero po 7-14 dniach od zakażenia, i najczęściej zakażenie przebiega bezobjawowo, przez co częstość wykrywania w grupie kobiet jest niższa, a diagnoza zakażenia często jest wynikiem przypadkowego rozpoznania podczas wizyty kontrolnej u ginekologa lub wizyty z innych przyczyn medycznych u innego lekarza specjalisty. Zakaźność w przypadku nieleczonej choroby może trwać bardzo długo, w przypadku kobiet większą zaraźliwość wykazano przed i w czasie trwania miesiączki.

Transmisja

Najczęstszą drogą zakażenia jest kontakt seksualny z osobą zakażoną (kontakt genitalno-genitalny, genitalno-analny, oralno-genitalny, oralno-analny). Do przeniesienia zakażenia dochodzi w wyniku kontaktu wydzieliny jednej błony śluzowej z drugą błoną śluzową. W zależności od drogi przeniesienia, zakażenie można zlokalizować na odpowiednich błonach śluzowych, tj. cewki moczowej u mężczyzn, szyjki macicy i cewki moczowej u kobiet, a także na błonach odbytnicy i błonach śluzówki gardła zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Udokumentowane są również przypadki gonokokowego zapalenia spojówek, tj. nadkażenia błony śluzówkowej spojówek przy transmisji zakażenia z okolic układu moczowo-płciowego u osób dorosłych (2).

Diagnostyka

Diagnostyka rzeżączki opiera się na identyfikacji obecności bakterii Gram-ujemnych w wydzielinie z dróg moczowo-płciowych, odbytnicy, gardła lub spojówek za pomocą metod amplifikacji kwasów nukleinowych (ang. nucleid acid amplification tests – NAAT) lub hodowli (Ryc. 2) . Bakterie mogą być również uwidocznione w mikroskopie świetlnym, w badaniu barwionego preparatu wymazu z dróg moczowo-płciowych, co ułatwia szybkie ustalenie rozpoznania u pacjentów z objawami choroby. Badanie mikroskopowe (pod powiększeniem 1000×) preparatu barwionego metodą Grama lub błękitem metylenowym charakteryzuje się dobrą czułością (powyżej 95%) i swoistością, umożliwia uwidocznienie dwoinek rzeżączki wewnątrz leukocytów wielojądrzastych i może stanowić szybką metodę diagnostyczną u mężczyzn z wyciekiem z cewki moczowej (Ryc. 3). Niestety w diagnostyce pacjentów bez objawów klinicznych, badanie mikroskopowe cechuje się niską czułością (poniżej 40-55%) i nie może służyć do wykluczenia zakażenia u tych pacjentów. Natomiast hodowla bakterii stanowi swoistą i tanią metodę diagnostyczną, która pozwala na ostateczne potwierdzenie rozpoznania zakażenia bakterią rzeżączki. Dodatkowo jest to najlepsza metoda, która umożliwia ocenę lekowrażliwości i jest niezbędna do wykrywania i monitorowania zmieniającej się antybiotykooporności Neisseria gonorrhoeae. Czułość hodowli jest bardzo wysoka w przypadku badania wymazów z dróg moczowo-płciowych, przy zachowaniu optymalnych warunków w trakcie pobierania, transportu, przechowywania próbek i izolacji bakterii. Hodowla jest zwłaszcza wskazaniem w przypadku diagnozowania przypadków trudnych diagnostycznie np. osób ze skąpą wydzieliną (zwłaszcza dotyczy to zakażeń błon śluzowych gardła i odbytu) (3).

Inną bardzo czułą metodą wykrywania materiału genetycznego DNA dwoinki rzeżączki jest badanie molekularne Real-Time PCR, wykonywane w celu potwierdzenia wyników uzyskanych innymi metodami. Przy obecności ropnej wydzieliny można również zastosować test fermentacji cukrowej (tj. dwoinka rzeżączki nie jest aktywna metabolicznie i nie fermentuje cukrów, przekształca glukozę do kwasu, bez wytwarzania gazu).

Wskazania do wykonania badań w kierunku rzeżączki: u kobiet z zapaleniem szyjki macicy z obecnością śluzowo-ropnej wydzieliny; u mężczyzn u których występuje wydzielina śluzowo-ropna w cewce moczowej; u kobiet i MSM z licznymi przygodnymi kontaktami; u wszystkich aktywnych seksualnie MSM; u kobiet z patologicznymi upławami, wiek <30 r.ż., mających nowych lub licznych partnerów w ostatnim czasie; u osób z ropnym zapaleniem spojówek, mających kontakty orogenitalne; u mężczyzn <40 r.ż. z ostrym zapaleniem jąder i najądrzy (4, 5, 6).

Leczenie

W leczeniu, głównymi lekami hamującymi namnażanie się bakterii są cefalosporyny III generacji, chinolony, penicyliny z probenecyną. Niestety w ostatnim czasie udowodniono, że bakterie dwoinki rzeżączki wykazują zwiększoną oporność na liczne antybiotyki i chemioterapeutyki, w tym na penicyliny, tetracykliny, makrolidy i fluorochinolony czy cefalosporyny o szerokim spektrum działania. Obecne zalecenia rekomendują jako strategię opóźnienia i zwalczenia rozwoju wielolekowej oporności leczenie dwoma antybiotykami zamiast zwiększenia jedynie dawki cefalosporyny o szerokim spektrum działania. Schematem zalecanym jest podanie dwóch antybiotyków jednorazowo – ceftriakson domięśniowo z azytromycyną doustnie. W schemacie alternatywnym podaje się doustnie lub domięśniowo w dawce jednorazowej: cefiksym, azytromycynę, ofloksacynę, ceftriakson (6). Ważne jest równoczesne wdrożenie leczenia u wszystkich partnerów seksualnych, z ostatnich 2 miesięcy przed wystąpieniem objawów lub potwierdzeniem zakażenia.

Zapobieganie

Istotną rolę mają działania profilaktyczne skierowane na edukację zdrowotną informującą o konieczności stosowania prezerwatyw w kontaktach seksualnych z innymi osobami niż stały partner. Natomiast z punktu widzenia przerwania łańcucha zakażeń ważne jest również szybkie zdiagnozowanie osób zakażonych, a także skuteczne leczenie osób chorych i ich partnerów seksualnych. Dodatkowe działania powinny obejmować zwiększenie liczby wykonywanych badań mikrobiologicznych (posiewów) u osób bezobjawowych zgłaszających się do poradni ginekologicznych, dermatologiczno-wenerologicznych, urologicznych z różnych powodów medycznych.

Rzeżączka - definicja przypadku

(Neisseria gonorrhoeae)

Kryteria kliniczne
Każda osoba, która spełnia co najmniej jedno z następujących ośmiu kryteriów:

  • zapalenie cewki moczowej,
  • ostre zapalenie jajowodu,
  • zapalenie narządów miednicy mniejszej,
  • zapalenie szyjki macicy,
  • zapalenie najądrza,
  • zapalenie odbytu,
  • zapalenie gardła,
  • zapalenie stawów.

lub

  • każdy noworodek, u którego stwierdzono zapalenie spojówek.

Kryteria kliniczne
Co najmniej jedno z następujących czterech kryteriów:    
izolacja Neisseria gonorrhoeae z materiału klinicznego,

  • wykrycie kwasu nukleinowego Neisseria gonorrhoeae z materiale klinicznym,
  • wykazanie obecności Neisseria gonorrhoeae w materiale klinicznym metodą hybrydyzacji z sondą,
  • wykrycie wewnątrzkomórkowych dwoinek Gram-ujemnych w badaniu mikroskopowym wymazu z cewki moczowej mężczyzny.

Kryteria epidemiologiczne
Powiązanie epidemiologiczne polegające na przeniesieniu z człowieka na człowieka (kontakty seksualne lub zakażenie wertykalne).

Klasyfikacja przypadku
A. Przypadek możliwy
Każda osoba, u której lekarz rozpoznał rzeżączkę.

B. Przypadek prawdopodobny
Każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i epidemiologiczne.

C. Przypadek potwierdzony
Każda osoba spełniająca kryteria laboratoryjne.

Ryc 1. Bakteria Neisseria gonorrhoeae (lekooporna), wywołująca zakażenia rzeżączką, w obrazie mikroskopu elektronowego (obraz 3D). Źródło: U.S. Centers for Disease Control and Prevention - Medical Illustrator, CDC, 2013, James Archer

Ryc 2. Bakteria Neisseria gonorrhoeae (lekooporna), wywołująca zakażenia rzeżączką, w obrazie mikroskopu elektronowego (obraz 3D). Źródło: U.S. Centers for Disease Control and Prevention - Medical Illustrator, CDC, 2013, James Archer

Ryc. 3. Zdjęcie z badania histopatologicznego z próbki pobranej z cewki moczowej w ostrym przypadku gonokokowego zapalenia cewki moczowej, wywołanego przez bakterię Gram-ujemną, Neisseria gonorrhoeae. Źródło: CDC 1979, Joe Millar
Logo systemu Epibaza